『経済政策で人は死ぬか？』第1章

本章では、1930年代のアメリカ、「大恐慌」の時代をみていく。

著者がBMJに載せた論文。この内容を一般向けに噛み砕いている章。以下、図の引用はここから。

不況は健康にいい！？

1929年の大恐慌以降、全死亡率は低下。あれれ？？？

死因を細かくみると、大恐慌の前後で死亡率が上昇している死因と減少している死因があった。それらを総和すると、死亡率が減少する。

まず、この時期、長期的な変化として疫学転換が起こっていた。つまり、大きなトレンドとして、公衆衛生の改善による感染性疾患の減少と非感染性疾患の増加が起きている。われわれの関心は年単位の経済政策の変化と健康の関連であるので、感染性疾患の減少による死亡率低下は統計的に除去してみた。

 その上で、顕著だった死因の変化は、交通事故死亡率の減少、心臓疾患死亡の上昇、自殺死亡率の上昇だった。州ごとにみると、大不況の影響を強く被った州ほど、この傾向は強く現れた*1。

ニューディール政策の健康への影響

ルーズベルト大統領は1933年に大統領となり、即座にニューディール政策を開始した。具体的には：住宅計画、建設計画に予算をあて雇用創出し、食料費補助制度や生活保護制度を積極的に実施した。健康への影響はどうだったか？

全米で見ると1933年以降全死亡率上がってる。あれ？

実は、ニューディール政策の実施程度には州ごとに差があった。この実施状況の差を見なければ、ニューディール政策を正当に評価することはできない。

ニューディールにあてた予算と健康指標をプロットすることで、図らずも「自然実験」となった本政策の効果を評価できた。

結果、全米でみると、ニューディール政策に、一人当たり100ドル支出するごとに、1000人あたりの新生児死亡が18人減り、10万人あたりの肺炎死亡が18人減り、10万人あたりの自殺死亡が4人減る、といった効果が現れた。

また、経済も1933年を底として回復。アメリカ人の平均所得は10%上昇し、回復の下支えになった。

禁酒法と肝疾患死亡

ルーズベルトはイマイチなこともしている。禁酒法の撤廃である。

禁酒法はもともと1920年から施行されていた。州ごとに遵守程度が異なり、合衆国内でドライ派とウェット派に分かれていたが、ウェット派の州では自殺死亡率が高く、肝疾患死亡率も高かった。禁酒法撤廃後、全国的に肝疾患死亡は急増した。

*1:不況による交通事故死の減少・自殺志望の増加の傾向は現代の大不況にも当てはまる。

『経済政策で人は死ぬか？』まえがき・序

担当：東

５月６月は

経済政策で人は死ぬか?: 公衆衛生学から見た不況対策

 を読んでいきます。三部構成ですので、三回シリーズで読みます。

＜目次＞

第一部　過去の「自然実験」に学ぶ

第二部　サブプライム問題による世界不況に学ぶ

第三部　不況への抵抗力となる制度

本書の主張

非常にシンプル。

① 不況時の緊縮政策は短期的に健康被害を生むし、長期的には目的に反して経済停滞を長引かせる。

② 一方で、不況時のセーフティネットへの予算配分（反緊縮政策）は、短期的に人々の健康状態を維持し、経済を刺激するだけではなく、長期的にも債務削減になり、景気回復が早まる。

③ よって、命を守るためにも経済を守るためにも、不況時にセーフティネット予算は削るべきではない。

一般的に、不況は健康に悪いと考えられている。不況によってうつ病、自殺、アルコール依存症、感染症など、数多くの健康問題が生じると思われている。だが、これは正しくない。…研究を重ねた結果わかってきたのは、健康にとって本当に危険なのは不況それ自体ではなく、無謀な緊縮政策だということである。 

この本の特色は、経済理論から演繹的に「こうだ！」と決めつける本ではないところ。以上の主張を古今東西の様々な「自然実験」を通じて証明していく*1。

用語と前知識の整理

財政緊縮策とは：

政府債務や財政赤字に対して、健康保険、失業者支援、住宅補助等の政府支出の削減で応じる経済政策のこと。IMF推奨。対義語は財政刺激策。

サブプライムローン問題に始まる世界金融危機に際して、イギリス、ギリシャ、スペイン、イタリアは緊縮策、スウェーデン、アイスランド、デンマーク、オバマ政権のアメリカは財政刺激策を採用した。また、歴史を振り返ると、リンカーンはニューディール政策で財政刺激策を講じ、ソ連崩壊後のロシアは急速な市場主義化という緊縮策を講じた。

自然実験とは：

データ分析の方法論の一つ。疫学で対応するのは「後ろ向き要因対照研究」？

本書では、時間的空間的に条件が揃えられている二つの地域で、片方は緊縮策、もう片方は反緊縮策をとった例を探してきて、それぞれの政策がどれだけ健康指標へ影響したか比較することを指す。単に一つのケースを取り上げて「歴史的な教訓」を引き出すより、エビデンスレベルが高い。RCTには当然劣るが、歴史的イベントからなるべく多くを学ぶ方法としては「次善の策」といえるだろう。

今回は、第一部（1-3章）をまとめる。

第一部見取り図

曝露	曝露群	対照群	結果1: 健康への影響	結果2: 経済への影響
第1章 ニューディール政策（経済刺激策）	ニューディール政策支持の州	ニューディール政策不支持の州	支持群の方が、自殺率・新生児死亡率が軽度	（全体平均でアメリカ人の収入10%アップ、他国より早めの景気回復）
第2章 ソ連崩壊後の急速な市場経済への移行	急進的に移行 ロシア カザフスタン ラトビア エストニア	漸進的に移行 ポーランド ベラルーシ スロベニア チェコ	急進的に移行した群の方が、 自殺率 心臓疾患率 アルコール関連死亡率 が高かった。	急進的に移行した群の方が、GDPが伸び悩んでいる。
第3章 アジア通貨危機後の緊縮策	タイ インドネシア （韓国）	マレーシア	緊縮策を受け入れた群の方が 感染症死亡率 乳児死亡率 が高くなった。	緊縮策を受け入れた群の方が、景気回復が遅かった。

*1:松谷：金を出すことは経済のためにもいいはずだ、という主張はしてきたが、エビデンスはちゃんと踏まえてはなかった。エビデンスを知れてよかった。

東：「セーフティネットを守ることが経済を守ることになる」というのは「風が吹けば桶屋が儲かる」的な意外性がある。解析して数字を出す意義がある部分だろう。

単発読書会：『世界一シンプルで科学的に証明された究極の食事』

担当:東

誰もが健康でありたいと願いながら、どうすれば健康になれるかについて正確なところを知りません。メディアでは、「健康になりたい、できればラクな方法で」という人情につけこんで、誤った情報が流布されています。…いや、他人事はよしましょう。本書を読んで、僕自身、友人や親戚に「デマ」を流していたことに気付かされて、何度もヒヤッとしました。

医学部では、病気になってからの療養食、食事制限についてはある程度ならいますが、健康でいるための食生活について、それほどしっかり習うことはありませんよね。本書は多数のメタアナリシスに基づいて、「ここまでわかっている、ここからわからない」というラインをしっかり引いています。

本書を読んで、チャチャっと食事の常識をUp to dateしちゃいましょう。

＊本書の内容に関する著者のネット記事です。すごい注目度ですね。

以下、レジュメになります。

「その情報、ほんとう？」

炭水化物は健康に悪く、食べると太る　×

βカロテンやリコピンは健康に良い　×

果汁100％のフルーツジュースは健康に良い　×

誰を/何が信頼に値するか

医者や栄養士が正しいとは限らない

省庁のガイドラインも正しいとは限らない

一本の論文で「証明された」としても正しいとは限らない

→エビデンスのレベルを理解しよう。

エビデンスのレベル

個人の経験、専門家の意見＜観察研究＜ランダム化比較試験（RCT）＜質のよいメタアナリシス。複数の良質なRCTをまとめた質のよいメタアナリシスが「最強のエビデンス」。現在のところ、信頼できる研究によって「健康によい」と考えられている食品は５つしかない。

• 魚
• 野菜と果物（フルーツジュース、じゃがいもは含まない）
• 精製されてない炭水化物（茶色い炭水化物）
• オリーブオイル
• ナッツ類

反対に、健康に悪いと考えられている食品は

• 赤肉、特にハムやソーセージなどの加工肉
• 精製された炭水化物（白い炭水化物）
• バターなどの飽和脂肪酸

*「健康によい/悪い」＝心筋梗塞、脳卒中、糖尿病などのリスクをあげる/下げる

*「体によい/悪い」≠「食べるべき/食べてはいけない」。そもそも、一般的に、「である」と「べき」は厳しく区別しよう！

* 文中では各項目についてエビデンスの階層を明示しながら推奨/非推奨の議論をしている。本レジメで詳細は省くが、ここの「慎重さ」が本書の醍醐味であり、他の本にはないところ。

* 食行動を変えるには、がまんではなく、置き換えが効果的。 

成分信仰

・βカロテンを含む緑黄色野菜そのものは病気の予防に役立つが、βカロテンをサプリメントとして摂取すると、むしろ、膀胱癌や肺がんの発症率が高まる。

・果物の摂取量が多い人ほど糖尿病のリスクは低く、フルーツジュースを多く飲んでいる人ほど糖尿病のリスクが高い。

 ということを示すメタアナリシスがある。

一般の人も医療者も、つい「この成分が効いている！」という生化学的な因果関係に基づく説明を求めてしまう。マーケティングにおいても耳目を集めやすい。

しかし、本例のように、こと食事においては複雑な要素が絡み合っているため、「成分」から説明すると的外れ、ときに有害にさえなる。

「健康によい」というエビデンスがあるのは、「食品」であり、「成分」ではない。

健康によいものは、食品単位で摂取すべきである。 

「日本食」が健康によい、というエビデンスは弱い。

健康にいいところ）赤肉やバターなどの油が少ない

健康に悪いところ）塩分と白い炭水化物が多い

提言：

　まず味噌汁と漬物を減らす。できれば無しにしよう。

　「ご飯はおかず。サラダが主食」と思うようにして、極力、白米は減らす。

　メインディッシュは従来通り魚でおっけー！

それでもなぜ日本人は健康的なのか？

Lancet「日本」特集号より

以下のような要因が日本人の健康さにつながっていると考えられている：

• 高い教育水準

20世紀はじめに初等教育義務化

→ 戦後、中学校義務化、高校の進学率も向上

→ 母親の教育水準と識字率の上昇

• 優れた公衆衛生

国民皆保険制度

整備された上下水道

母子保健

減塩キャンペーンと降圧剤使用により脳卒中の発症数低下

　＊日本国民の平均血圧は1960年代後半から低下している

労働安全衛生法（1972年）・老人保険法（1982年）→年１の健康診断

• 感染症による死亡率の低下

ワクチンによる予防、結核対策

• 地域社会の強い社会的結束（＝低い犯罪率、低い失業率、比較的小さな収入格差）

精神的健康、歯の健康、身体機能の改善、所得格差の悪影響緩和に関連？

担当者感想

・『健康格差』の観点からすると、序章の「食事バランスガイド」の話が興味深い。白米摂取は少なければ少ないほど健康によいことがわかっているにもかかわらず、農林水産省が米農家の利益を忖度して白米1日3-5杯をおすすめしたという話。Political Determinants of Healthといえそう（文化的抵抗もあるな、Cultural Determinants of Health？）。とはいえ、精米しなきゃいいだけなんだし、それほど農家に不利益なさそう。本書がきっかけになって、意外と近い将来、スーパーで「デフォルト玄米、オプショナル白米」な状況になったりして。

・本書を読んで、自分の家では、米は玄米と白米のハーフアンドハーフ、夕食はサラダメイン、おやつはミックスナッツ無糖に変えました。

・メンタルヘルスバージョンの一般人向けメタアナリシスまとめ本があったらいいなあ。F氏書いてくれないだろうか。本書と同じで、一次予防としてどんな生活習慣や環境を選べばメンタルヘルシーでいられる確率があがるか、どんなパートナーがメンタルヘルスにリスキーか、とか数値を示して書いてある。根拠が弱い言説は切って捨てていく。『心理療法がひらく未来』が近い気もする。……しかし、日常のことであっても、食事のように選べることばかりではなさそうな気がするな。

健康格差 第4章(福井チーム)

4月6日金曜日に行った健康格差読書会についてレビューする。

尚、ダイヤの印の見出しを「節」、節の中の印の無い見出しを「ブロック」と呼ぶ事にする。今回は黙読にて読み進め、節毎若しくは数ブロック毎に感想交流・議論を行った。

●1章114ページ1行目 「無意識のうちにこのような事態を容認している」とある。

我々は前章で職業による収入格差は、責任や仕事内容によってある程度考慮されても仕方ない、と結論付けた。

しかし、今回は、健康格差に至ってしまう程の収入格差は容認すべきでない、と議論された。

●第2章

1ブロック 117ページ7行目 「公務員はいきなり大人になるんです～」の文章だが、昔、筆者は幼少期が大人の健康の社会的勾配に与える影響を考慮していなかったという事だろうか。

2ブロック 生涯を通じた不利の蓄積が犯罪と不健康の両方に関連している。

3ブロック 幼児期の逆境的体験が多くなればなるほど種々の疾病のリスクが高まる。

121ページ後ろから5行目 「一般に、子供時代の逆境的な体験が多い人ほど、アルコール依存、ドラッグ注射の経験、50人以上セックスの相手がいることを認める割合が多かった」とある。私は、子供時代の逆境的な体験がアルコールやドラッグに関係するのは理解できたが、それがセックスパートナーの人数に関係するのは意外だった。

●第3節

1ブロック SDHが健康に影響している。単純化すれば、家庭が裕福かどうかで子供がその後健康であるか否かが決まる。

2～4ブロック 経済的な余裕がないと、裁量がなく、子供に言葉をたくさんかけられない。それ故に、「生活保護の家庭では子供の気持ちを削ぐ言葉がより頻繁に」掛けられているのではないか。

130ページ1行目 「育児の特質はそれが行われる環境によって形成される」とある。これは、貧困家庭で育った子供は、自分の子供も貧困家庭で育てることになる、と言い換える事はできないだろうか。この点を議論し、貧困が貧困を生むのではないかと言う結論に至った。

また、貧困家庭では余裕がないために、本書で書いてあるような事を教えても、裁量が無いので、エンパワメントされないため、有効に使えないのではないか。しかし、124ページ図表4-1が示す通り、環境次第で子供は健康に育つので、環境整えることが大切である。

ただ、どのようにして環境を整えれば良いのだろうか。

●第4節 飢餓しないために稼ぐにせよ、豊かな国で仕事と生活のバランスに悪戦苦闘するにせよ、母親でいる事は難しい。

この節では、「子供にとって最も好ましい結果が、母親と父親が同じ世帯に住んで共働きをしている家族」と言う事実が意外であった。

●第5節 行動遺伝学者によると、「子供への愛、ぬくもり、気遣いは全て無価値である」とされる。しかし、遺伝子も大切かもしれないが、育つ環境も大切である。どちらがより大切という事はない。

●第6節 子供が育つ環境がその後の社会的勾配に与える影響に関しては医学的にも裏付けがある。

●第7節

1～2ブロック 大切な事は貧困を減らす事である。

貧困を無意識に容認せずに、SDHの1つとして問題にして考えていく。持っている知識を駆使して貧困を減らす。イングランドでの成功モデルもあるので、成功する可能性がある。

●第8節 世代間の社会的流動性が小さい程、貧困は連鎖する。

社会的流動性を大きくする事は、個人の裁量を大きくする事になり、不平等度を低くする。表では、日本は世代間の所得弾力性が英国米国フランスに次いで高い結果となっているが、これを是正する事について、私達は個人の裁量を大きくしてエンパワメントを持たせるために、ある程度の是正はされるべきであるとの見解に至った。

健康格差を無くすために、貧困を減らす必要があり、貧困を減らすために、乳幼児の発達を良好にする必要がある。学校でより恩恵を得られるようにするために、あらゆるレベルで乳幼児の良好な発達を促す行動が必要である。

《まとめ》

乳幼児の発達がその後の健康に相関している。

乳幼児の発達は貧困が生む育児の環境(不利の蓄積)に因るので、貧困の連鎖を断ち切るために貧困は減らすべきである。

イングランドの成功例でも示されたが、実現するためには政府の介入が必要であろう。しかし、政策の方向性の明示や予算の使途の開示等、透明性のある政府でなければならない。

次回の予定

未定

次回も今回と同じく黙読にて進める。

(鈴木)

健康格差 第3章(福井チーム)

【日にち】3/27(火)13:00～

【参加者】鈴木和先輩、東先輩、加藤

 ※わかりやすさのため、以下小見出し？ごとに「節」としてカウントすることとします。

【内容】

第1節

p80　プッチーニのオペラ：プロセスが平等であっても、結果は異なるということを示している。

　　　→結果がいかに大切であるかということ！

cf)化学療法では、髪が抜ける、嘔気・嘔吐などの副作用が生じる。しかし、副作用を我慢して得られる結果が芳しくないものである場合、患者さんの選択に十分影響すると考えられるだろう。

p82　倫理的論争について

第2節

ギータ、ジミー、レイチェルの事例について

第3節　厚生を最大化する

p87　数字を見ることの危うさも知っておくべきである

p86　「経済学者は火星人」とは？

　　　→話し合いの結果、筆者とは違う考えの持ち主、というような意味で用いられているのではないかとの結論に至った。

第4節　人々の命の価値

p88　「君、ドルはどこで出てくるんだね？」とは？

　　　→これはおそらく、「お金で価値を計るのはおかしい」ということが言いたいのではないか？

p90　「中間層に使いなさい」とは？

　　　→費用対効果を考えた場合、最も良いのは中間層に使うことかもしれない。しかし、筆者は、この事例を通して、それがいかにおかしなことかを説明しようとしているのではないだろうか？

第5節　自由を促進する

p92　リバタリアンとは？

　　　→政府が個人の健康に介入するのを嫌がる立場である。

　　　裁量がないと、自由も与えられない・・・

　　　→では、裁量を与えることが大切である。人々を自由にするためにも、政府が介入するべきなのである！

p96　誰の責任だろうか？

第6節　機会の平等とは？

p98　パイの話は何を表しているのか？

　　　→経済全体を大きくすれば、割合を大きくすることなく、もらえる分が大きくなるという理屈。

　　　→しかし、人々の初期状態が全くちがうので、同じプロセスでアプローチをしても、意味がないのではないか？ここでもやはり、結果が大切であると言えよう。

第7節　徳に報いる

p101　デンマークとノルウェーでは所得の不平等ははるかに小さいのはなぜか？

　　　→おそらく、増加分が貧困層に分配されているからではないだろうか？

第8節

p102　所得格差を瞬時に「おかしい！」と感じる人は少ないかもしれない。しかし、それが健康格差につながる格差であれば、人々は瞬時に「それはおかしいじゃないか！」と感じる。

　　　→ここで職業のサラリーはどのように決まっているのか？という疑問が出た。議論の末、おそらく需要と供給、教育年数などが複合的に絡んでの結果なのではないかという結論に達した。

第9節　自分の健康

p105　「貧困が視野を狭くする」というのは、幼児期に私たちが実際に経験している者であった。　ex)小さいころ、兄弟に食べ物を奪われるのが嫌で、食卓に料理を運ぶ途中に、つまみ食いをしてしまうケースなど

　　　→これは、貧困が認知に与える影響ではないだろうか？

第10節　イデオロギーと科学的根拠

p107　マクロ経済政策とは？

　　　→おそらく、対比で出されている。

　　　→経済学者によれば、健康によって富が形成される。

　　　　筆者によれば、富によって健康が形成される。

【まとめ】

・プロセスも大切だが、健康に関しては、特に結果が重要であると言えよう。

・遺伝で決まるものももちろんある。しかし、社会的要因で決まるものも見ていく必要がある。

・「無力化」された人々へのエンパワメントが重要。それこそが政府の仕事であり、やるべきである。

・そもそも、SDHとは、みんなの責任なのか？

・気づきにくい所得格差と、瞬時におかしいと感じる健康格差。健康格差につながりうる所得格差は、やはり「おかしい！！！」のである。

【次回】4/6(金)13:00～

　　　　次は黙読で読んでみる。

＜欠乏＞は心を占拠する：『いつも「時間がない」あなたに』

＜欠乏＞は心を占拠する。空腹の被験者が食べ物のことで頭がいっぱいになったのと同じように、人は何かを欠乏すると、それに心を奪われる。心は自動的に・否応無く・満たされていないニーズの方を向いてしまう。

概要

本書は、時間が足りないと焦っている人、お金が足りず生活が苦しい人、ダイエット中で空腹を感じている人、友達が少なく孤独を覚えている人…等々、自分が持っているものが必要と感じるものより少ないと感じている人たちには、共通の＜欠乏＞のマインドセットが存在することを示し、＜欠乏＞のマインドセットを考慮に入れたより有効な制度設計を提案するという本です。 

いつも「時間がない」あなたに: 欠乏の行動経済学 (ハヤカワ・ノンフィクション文庫)

健康格差 11章

担当：小西

副題は「希望の仕組み」です。本書全体を振り返りつつ、医療者ができること・やるべきこと、よりよい社会とは何か、が語られています。